鉴于2008年起中央和地方各级财政对新农合补助标准提高到每人每年80元，根据省卫生厅、财政厅《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（皖卫农[2008]19号）文件精神和《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》的通知（皖卫农[2007]89号），结合我市新农合运行情况，现对《明光市新型农村合作医疗实施方案》（明农合管委字[2007]3号）中部分补偿项目及就医管理进行如下调整： 一、住院补偿 （一）起付线 按医疗机构级别，设立不同的起付线。市内乡镇级定点医疗机构为100元；市级定点医疗机构为300元；市外定点医疗机构为500元；起付线以下费用个人自付。 （二）封顶线 全年个人住院累计补偿封顶线由原2万元提高到5万元。 （三）补偿比例 1、在乡镇级定点医疗机构住院补偿比例由原来65%，提高到70%。 2、市级定点医疗机构住院补偿比例原来分二段补偿，即：起付线--5000元以下的补偿比为50%，5001元以上的补偿比为60%，现调整为一段，补偿比例为65%。 3、市外协议医疗机构的住院费用在起付线--5000元以下，补偿比例由原35%提高到50%，住院费用在5001元以上，补偿比例由原45%提高到60%。 （四）保底补偿 在市外医疗机构住院且医疗费用超过起付线的，实行保底补偿。保底补偿比例由20%提高到30%（实际补偿比），即：农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，按照保底补偿比例补偿。 （五）独女领证户或两女结扎户及相关残疾人住院补偿 独女领证户或两女结扎户，夫妻双方及不满18周岁的女儿；以及18周岁以上，无劳动能力、无个人收入残疾人及18周岁以下残疾孤儿因病住院的，凭优惠证住院医疗费用补偿比例在原分段补偿比例基础上提高10%。 二、非住院补偿 （一）门诊统筹 门诊补偿由原来按户内年人均10元进行统筹，门诊费用单次补偿比为20%，现调整为按户内年人均20元进行统筹，门诊费用单次补偿比为40%，单日补偿封顶额为20元。统筹费用当年有效，实行随诊即报制。户内家庭成员可以相互调剂使用。 （二）慢性病补偿 1、慢性病门诊医疗费用不设起付线。补偿比例由原30%调整为40%；年封顶线为3000元（补偿所得）。 2、将慢性病病种进一步扩大，调整后慢性病病种有：1、高血压Ⅱ期；2、心脏病并发心功能不全；3、糖尿病；4、慢性活动性肝炎；5、失代偿期肝硬化；6、脑出血及脑梗塞恢复期；7、帕金森氏病；8、慢性阻塞性肺气肿及肺心病；9、慢性肾炎；10、类风湿性关节炎；11、癫痫；12、精神病；13、肝豆状核变性；14、系统性红斑狼疮；15、恶性肿瘤放化疗；16、慢性肾功能不全透析治疗；17、再生障碍性贫血；18、白血病；19、血友病；20、精神分裂症；21、器官移植抗排异。 3、将恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行且不设起付线。 三、其他补偿 （一）意外伤害补偿 意外伤害是农村广大农民、儿童和学生受到伤害最常见的原因之一，为参合农户家庭造成了沉重的医疗负担。为了让参合农民得到更多实惠，减轻农民的医疗负担，决定将部分无他方责任意外伤害纳入住院补偿范围。 以下情况不予补偿： 1、明光市境外发生的一切意外伤害所致的医疗费用。 2、机动车辆（包括燃油、电动助力车）造成的意外伤害所致的医疗费用。 3、为单位或他人务工（包括帮工、帮忙）造成的意外伤害所致的医疗费用。 4、因医疗纠纷，经法定机构鉴定为医疗事故的或正在处理中（包括尚无结果）的医疗纠纷所致的医疗费用。 5、因肇事、斗殴、家庭暴力、自残、自杀、违法活动等造成伤害所致的医疗费用。 6、其它有他方责任造成的伤害所致的医疗费用。 对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行。意外伤害补偿经过公示1个月以上，无异议，无举报，经调查确认后，方可兑付补偿金。（具体方案另行公布）。 （二）将围产期新生儿住院医疗费用纳入住院补偿 未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的 医药费用纳入补偿范围，新生儿住院补偿必须与其母亲分娩定额补偿同时进行。 （三）参加商业保险和目前由政府举办的两种医疗保险的补偿 1、既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合经办机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。 2、对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民和在校学生，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核和结算。 四、就医管理 （一）市外就诊予以补偿的医疗机构资格的确认 采用HIS系统规范管理，并可以自动生成电脑发票、费用清单的非盈利性医疗机构为我市新农合定点医疗机构。 （二）自费药品比例 定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》。目录外用药费用占药费的比重，市内乡镇级定点医疗机构不得超过5%，市级定点医疗机构不得超过10%，市外协议医疗机构不得超过25%。 （三）就医补偿时限 1、在市内定点医疗机构就诊的医疗费用补偿结算时限 ⑴住院补偿：实行出院即报制。即参合患者出院当天由定点医疗机构进行结算并先行垫付补偿费用，医疗机构不及时垫付补偿费用不予结算。 ⑵门诊补偿：实行随诊即报制，即参合患者在定点医疗机构门诊当天发生的门诊费用当天结算，逾期不予补偿。 2、市外住院就诊的医疗费用补偿结算时限 ⑴参合患者因病确需到市外就诊的，住院后5日内必须到参合所在地乡镇定点医疗机构备案（可电话联系），出院后15日内将相关材料交参合所在地乡镇定点医疗机构审核，逾期不予补偿。 ⑵在市外务工或长期居住的参合农民因病在市外住院，住院后5日内必须向参合所在地乡镇定点医疗机构进行备案登记（可电话联系）。出院之日起，2个月内必须将住院相关材料（住院发票、费用清单、出院小结等）、本人务工单位证明或居住地居委会证明（加盖公章），交参合所在地乡镇定点医疗机构审核。当年11月、12月出院的参合患者医疗费用必须在次年元月15日之前结报，逾期不予补偿。 3、慢性病就诊医疗费用补偿结算时限 （1）慢性病在市内定点医疗机构就诊，当天费用由就诊定点医疗机构进行补偿；确有其他原因或到市外就诊的，结算时间最迟不得超过一个月。 （2）在市外务工或长期居住的参合农民慢性病就诊上半年费用，应在7月15日前到参合所在地乡镇定点医疗机构审核。下半年费用必须在次年元月15日之前结报，逾期不予补偿。 五、附则 （一）《明光市新型农村合作医疗实施方案》（明农合管委字[2007]3号）中未调整部分继续执行，调整部分以本方案为准。 （二）本方案追溯至2008年1月1日起生效。2008年参合农民在2008年１月１日之后已经发生的住院医疗费用，按照本方案要求补齐。 （三）本方案在实施过程中，市新农合管理委员会可根据需要进行必要的修改和完善。 （四）本方案由市新农合管理委员会办公室负责解释。 二〇〇八年四月七日
